MIBRAR® / Fragebogen
Fragebogen
Um Ihre Anfrage beantworten zu können, füllen Sie bitte den Fragebogen aus und senden Sie uns radiologische Aufnahmen des betroffenen Bereichs (im .dicom-Format) sowie gegebenenfalls weitere erforderliche Untersuchungsbefunde.
Bereich
Seite *
Aktuelle Beschwerden
Haben Sie Schmerzen? *
Schmerz
Schmerzstärke (0 = keine, 10 = unerträglich) *
Lokalisierbarkeit *
Wo ist der Schmerz lokalisiert? *
Ausbreitung *
Richtung der Ausstrahlung? *
Art des Schmerzes *
Haben Sie eine Sensibilitätsstörung? *
Sensibilitätsstörung
Empfindungen *
Lokalisation des Sensibilitätsverlusts *
Haben Sie eine Motorikstörung? *
Motorikstörung
Symptome *
Lokalisation der Motorikstörung *
Grad der Kraftminderung (0 = keine, 10 = stark) *
Haben Sie Bewegungseinschränkungen? *
Bewegungseinschränkungen
Welche Bewegungen sind eingeschränkt? *
Welche Bewegungen sind eingeschränkt? *
Verlauf
Dauer der Beschwerden
Wann die Beschwerden erstmals aufgetreten sind *
Gab es Verschlimmerungen? *
Zeitraum der Verschlimmerung der Beschwerden: von *
Zeitraum der Verschlimmerung der Beschwerden: bis *
Gab es Besserungen? *
Zeitraum der Linderung der Beschwerden: von *
Zeitraum der Linderung der Beschwerden: bis *
Umstände des Auftretens der Beschwerden
Wann die Beschwerden auftreten *
Umstände der Veränderung der Beschwerden
Unter welchen Umständen sich die Beschwerden verstärken *
Unter welchen Umständen sich die Beschwerden abschwächen *
Häufigkeit
Wie oft *
Veränderungen
Wie hat sich der Zustand insgesamt verändert *
Einschränkungen im Leben
Wo Einschränkungen spürbar sind *
Sonstige Einschränkungen *
Behandlungsgeschichte
Gestellte Diagnose
Wann *
Welche *
Konservative Behandlungen
Wann *
Welche *
Ergebnis *
Operationen
Wann *
Welche *
Ergebnis *
Wie lauten die weiteren Behandlungsempfehlungen?
Konservative Behandlungsmethoden *
Operative Behandlungsmethoden *
Begleitfaktoren
Andere Begleiterkrankungen *
Aktuell eingenommene Medikamente *
Aktuell angewandte Behandlungen *
Gibt es weitere Bereiche, die Sie beschäftigen?